标题：
经济援助政策
日期：2025 年 1 月 21 日
替换版本的日期：2024 年 6 月 3 日
类别：
SYS.MIS.FAP
第 1 页，共 12 页
批准者：
UVACH Inc. 委员会
政策
UVA Community Health (UVACH) 的政策是确保所有人都能获得所需的医疗服务。UVACH 包括 UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC)、UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC)、UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)、UVACH Medical Group 和 UVA Health Cancer Center Gainesville。UVACH 在整个入院、提供医疗服务、出院、计费和收款过程中，对所有患者秉持维护尊严、保持尊重和同情心的态度，无论其是否参保。本政策的制定旨在满足 1986 年修订的《国内税收法》第 501(r) 条中有关经济援助和紧急医疗护理政策、对有资格获得经济援助的人员的收费限制以及合理计费和收款工作的要求，并应据此进行解释。
适用范围
本政策适用于所有 UVACH 急症护理机构，不包括择期医疗程序的情况。
定义
一般计费金额 (AGB) - 指针对紧急医疗护理和医疗必要服务参保的患者收取的此类服务一般费用。 对于符合获得经济援助资格的患者，收取的费用不得超过此类服务的一般计费金额 (“AGB”)。此类费用基于 Medicare、BCBS 和商业付款人在 11 月至 10 月的 12 个月期间，为紧急医疗护理和其他医疗必要服务的理赔范围内允许的平均金额计算得出。允许金额包括保险公司将支付的金额和个人应支付的金额（如有）。将付款人要支付的费率除以这些理赔的总费用即得。采用 26 CFR §1.501(r) 中所述的回溯法来计算 UVACH AGB。有关 AGB 费用减免的更多信息，请参见附录 A。
资产 - 您所持资产的总价值，包括银行和退休账户、房产、汽车等。此外，可计算资产还包括土地（包括农田）的清算价值，休闲车、船只、第二套住房等权益资产。纳入经济援助考虑公式的资产金额将低于 50,000 美元。
坏账 - 已将应收账款注销为无法收回的账款，但仍被视为未偿付的欠款余额。
美容 - 主要目的为改善外观的手术。
Disproportionate Share Hospital (DSH) - 一家为诸多低收入患者提供服务的医院，接受 Medicaid 和 Medicare 服务中心的付款，以支付为未参保患者所提供医疗服务的费用。
符合资格的服务 - 符合本经济援助政策规定的 UVACH 机构提供的服务应包括：
- 在急诊室提供的紧急医疗护理服务。
- 在非急诊室的医院环境中为应对危及生命的情况而提供的非择期医疗服务。
- 医疗必要服务。
紧急医疗状况 - 表现为足够严重急性症状（包括剧烈疼痛）的医疗状况，以至于具有基本健康和医学知识的谨慎非医疗专业人士可以合理地预期，如果不立即就医将会导致：
- 严重危害个人健康，或孕妇或腹中胎儿的健康；或
- 身体机能严重受损；或
- 任何身体器官或部位出现严重功能障碍。
特别收款行动 (ECA)：医院机构为了获得该机构经济援助计划所承保服务账单的付款而针对个人采取的行动
家庭收入 - 个人赚取或提供给个人的现金或现金等价物总额。非现金福利和公共援助如食品和住房补贴以及教育援助等不视为收入。
联邦贫困线 - 本政策中，美国政府用联邦贫困线（Federal Poverty Guidelines 或 Federal Poverty Level）定义患者及其家庭的贫困程度。其依据是一个家庭的年度现金收入，而非其总财富、年度消费或其自身对福利的评估。美国卫生与公众服务部每年都会在《联邦公报》上更新确定贫困线时有效的贫困线。
统一费率 - 患者选择某些服务时预先确定的费用，由患者在接受服务时支付。
担保人 - 将支付医疗账单的患者、护理人员或实体。
户主 - 纳税申报表上列示为“户主”的个人。
无家可归者 - 没有永久性住房、可能流落街头的个人；住在庇护所、传教所、废弃建筑或车辆中；或住在任何其他不稳定或非永久性环境中的个人。如果该个人与一些朋友和/或大家庭的成员“同住”超过 90 天，则可能被视为无家可归者。
户主家庭成员（“受抚养人”）- 户主纳税申报表中上报的“常住”个人。
医疗资格供应商/医疗援助倡导 - 与 UVACH 签约的倡导供应商，为政府计划和 UVACH 经济援助 (UVACH Financial Assistance) 筛选患者。
医疗必要服务 - 预防、诊断或治疗病症、伤害、状况、疾病或其症状所需、符合公认标准医疗的医疗服务。在上述任何一种情况下，如果该状况会产生使人衰弱的症状或副作用，则也被视为医疗必要治疗。
不符合资格的服务 - 以下医疗服务无法获得本政策的援助：
- 因事故提供的医疗服务。此类费用须遵守确保第三方责任支付所需的所有法律文书，即使这些文书是在患者经济援助计划 (Patient Financial Assistance Program) 的初始资格获批准后提交的。如果有第三方保险承保，UVACH 将向第三方付款人收取欠款。如果在该保险赔付后仍有欠款，患者可以申请经济援助。对于已参保的患者，如果其收入水平和资源在认定范围内（在贫困线的 400% 或以下，资产在 50,000 美元或以下），并且与保险公司和 UVACH 的合同不冲突，就可以申请经济援助。
- 非医疗必要的择期程序（如美容和统一费率的医疗程序），以及有参保但选择不使用其保险、耐用医疗设备、居家护理和处方药的患者。
- 没有 UVA 参保，包括但不限于州外 Medicaid，或者因网络外而被拒绝保险理赔的情况也不适用于经济援助。
法规要求
通过实施本政策，UVACH 应遵守可能适用于根据本政策开展活动的所有其他联邦、州和地方法律、法规和规定。
程序
本程序的基本原理是，基于 UVACH 筛选出可能符合联邦、州或地方健康保险计划或 UVA 社区健康患者经济援助计划 (UVA Community Health Patient Financial Assistance Program, “FAP”) 的个人及其家庭成员。本政策是否适用于任何患者个人取决于该患者是否完整填写了经济援助申请 (FAP) 并提交了所有需要的文件。任何拒绝完整填写经济援助申请（包括证明文件）的患者均无获得本政策规定的经济援助的资格（前提是患者已收到第 501(r) 条规定的必要通知）。除非 FAP 或 FAP 申请表中描述了申请人未能提供的信息或文件，否则 UVACH 不得以此为由拒绝根据其 FAP 提供援助。有关患者如何获得经济援助申请（表）的信息，参见附录 B。
UVACH 将一视同仁地为个人提供紧急医疗状况和/或分娩的医疗护理，无论其是否符合 FAP 资格。 UVACH 不会采取任何阻碍个人寻求紧急医疗护理的行动，同时制定了 EMTALA 政策，旨在禁止为了询问患者的参保或付款状况而延误检查或治疗。UVACH EMTALA 政策还规定了接受从其他机构转来的出现紧急医疗状况患者的相应程序。
UVACH 希望所有患者在接受 UVACH FAP 资格筛查之前，先接受联邦、州或地方保险计划的筛查。由于 FAP 不能替代个人责任，因此通过该计划寻求 FA 的人员应配合 UVACH 确定资格的程序，并在其个人能力范围内分担服务费用。 患者应向 UVACH 提供适当和及时的信息以获得经济援助。应鼓励有经济能力的个人购买医疗保险，以确保获得更广范围的医疗服务和个人整体健康保障。如果患者选择不向其保险公司支付特定程序或服务日期的费用，则该次就诊将不符合 FAP 的申请资格。
某些情况下，适用的州法律可能会对这些州的医院机构规定额外或不同的义务。本政策旨在满足这些州的联邦和州法律要求。因此，某些规定仅适用于特定州，如下所述。
- 资格标准
UVACH 向任何寻求医疗服务的个人提供初级医疗服务，不会以个人无力支付为由而排斥、拒绝提供福利或以其他方式歧视任何人；无论针对这些服务的付款是否符合 Medicare、Medicaid 或 CHIP；无论个人的种族、肤色、性别、国籍、残疾、宗教、年龄、性取向或性别认同如何。
- 向患者收取的费用
根据本政策的规定和定义，家庭年总收入达到或低于现行联邦贫困线 (FPG) 200% 且资产达到或低于 50,000 美元的未参保和已参保患者，可享受 FAP 所提供的符合资格服务的 100% 经济援助。对于家庭年总收入在 FPL 的 201% 至 400% 之间，且资产不超过 50,000 美元的患者，UVACH 还提供减免费率。（参见附录 C）。
- 一般计费金额 (AGB)
对于符合 FAP 资格的人员，在接受紧急医疗护理或其他医疗必要护理时的收费不得超过 AGB。UVACH AGB 每年都会进行市场调整，基于利用 Medicare 和商业费率（包括共付额和免赔额）的回溯法计算得出（参见附录 D）。UVACH 还为不符合经济援助资格的未参保患者提供自付费用减免。
- 资格期限
患者可在第一个账单日后 240 天内申请经济援助。如果患者申请的经济援助获批，其承保有效期为申请批准日期前 5 年和后 365 天。如果经济援助获批患者在 240 天的批准期限内再次就诊，每次就诊时都将接受联邦、州或地方医疗保险计划的资格筛查。UVACH 经济援助计划不是保险。
- 参与的医疗服务提供者
某些医疗必需的和紧急护理服务由非 UVACH 医疗服务提供者提供，这些医疗服务提供者不是 UVACH 的员工，他们可能会单独收取医疗服务费，也可能没有采用本经济援助政策。 有关提供紧急或其他医疗必需的护理且未采用 UVACH 经济援助计划的医疗服务提供者的详细名单，参见附录 E。
程序指南
程序指南参见附录 F。
本政策由 UVACH 董事会批准。
有关账单和收款，参见我们的账单和收款政策。
附录 A
UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC) AGB 费用减免
有关 AGB 费用减免的更多信息，请致电客户服务中心：540-829-4320 或 540-829-4330（本地）
UVA Health Haymarket Medical Center AGB 费用减免
有关 AGB 费用减免的更多信息，请致电 UVA Haymarket Medical Center (HAMC)：571-284-1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)：AGB 费用减免
有关 AGB 费用减免的更多信息，请致电 UVA Prince William Medical Center (PWMC)：703-369-8020
附录 B
获取经济援助信息
患者可访问 https://uvahealth.com/services/billing-insurance/financial-assistance-eligibility、本院机构的登记处或经济咨询处，或拨打以下客户服务电话获取经济援助申请表：
UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC)：540-829-4320 或 540-829-4330（本地）
UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC)：571-284-1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)：703-369-8020
附录 C
UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC) 调整百分比
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资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
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费用减免 |
<=50,000 美元 |
100% |
85% |
75% |
UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC) 调整百分比
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资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
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费用减免 |
<=50,000 美元 |
100% |
85% |
75% |
UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC) 调整百分比
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资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
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费用减免 |
<=50,000 美元 |
100% |
85% |
75% |
UVACH MEDICAL GROUP 调整百分比
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资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
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费用减免 |
<=50,000 美元 |
100% |
85% |
75% |
附录 D
一般计费金额
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一般计费金额 (AGB) |
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UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC)
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36% |
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UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC) |
34% |
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UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC) |
39% |
附录 E
参与的医疗服务提供者
有关提供紧急或其他医疗必要护理且未采用 UVACH 财政援助计划的医生详细名单，请访问：
https://uvahealth.com/services/billing-insurance/financial-assistance-information
附录 F
程序指南
提供该指南旨在帮助人员实现本政策的目标。在遵循该程序指南的同时，人员应在其提供服务和/或工作职责范围内作出判断。
资格确定流程
将采用以下流程确定获得经济援助的资格：
- 申请表由患者或其他指定代表填写并签名。申请是为了记录必要的数据，以核实患者是否符合经济援助资格。
- 外部数据源可用于提供有关患者或患者担保人支付能力的信息（如信用评分）。
- 在申请经济援助之前，患者必须在 UVACH 有账户余额或计划的服务。资格可能在收入周期的任何时间点确定。
- 拒绝参与以及与我们的医疗资格供应商合作的患者不具备根据本政策获得经济援助的资格。
- 如果需要补充信息，将邮寄信函通知经济援助申请人。信函中将建议申请人在收到信函后 30 个工作日内返回资料。如果在 30 个工作日内未收到要求提交的资料，则不会就申请人的援助申请开展任何其他活动。
- 应及时处理援助申请，且 UVACH 应尽合理努力在收到完成申请所需的所有信息后 14 天内通知患者批准或拒绝其申请的决定。
收入核实、资产和资源：
以下文件可用于核实家庭收入：
- 患者家庭最近一个日历年的完整纳税申报表。
- 如果患者是自营职业者，则需提供其上一季度的企业财务报表副本、上一年度的企业纳税申报表以及患者的个人纳税申报表。
- 最近三份工资单或雇主对账单。
- 当前显示被拒绝或符合资格以及收到金额等信息的失业或工伤赔偿福利函。
- 当前的社会保障函、残疾通知函或完整的社会保障直接存款银行对账单。
- 当前的养老金对账单。
- SNAP 函。
- 法院命令文件或非监护父母的信件，说明收到的子女抚养费金额。
- 租赁协议或证明租金收入总额的文件。
- 列出患者可能持有的任何股票、债券、CD、健康储蓄账户 (HSA) 或任何其他财产价值的文件。
- 任何当前支票、储蓄或货币市场账户的完整副本。
将评估其他收入或资产资源，包括来自储蓄、支票和退休账户以及存款单 (CD) 的资源。将评估健康储蓄账户 (HSA)，在发放任何援助资金之前，任何可用资金都必须用于医疗费用。将要求提供所有家庭成员的银行对账单副本。 如果申请人没有提供这些文件，UVACH 将致函申请人，要求其提供更多信息。 如果仍未提供任何文件，将拒绝提供援助。
尽管患者经济援助计划需要收入证明，但一些地方系统 DSH 规定可能要求提供收入证明。针对此类规定，将采取逐案处理的方式，确保符合地方系统 DSH 计划。
经济援助计划的推广
UVACH 将尽合理努力确保有关我们计划及其可用性的信息得到明确传达并广布于公众。个人可以在 Financial Aid Policies 网站上获取我们的经济援助申请表和政策副本。UVACH 也会向任何请求获取的个人提供网址。个人也可以从我们的任何登记区、经济咨询处或收款处获得填写经济援助申请表的帮助。经济咨询处或收款处位于患者登记区内。个人可到各医院内的任何咨询台处请求协助查找经济咨询处或收款处的所在位置。个人可致电
540-829-4320 或 540-829-4330（本地）联系 CPMC 客户服务部，免费获取我们通过邮寄方式提供的经济援助申请表和政策副本。PWMC 和 HAMC 客户服务部电话：703-369-8020 (PWMC) 或 571-284-1517 (HAMC)。